事前申込フォーム | 長府みらいクリニック

事前申込

日時	午後（14:30～18:00） 2026年12月25日 14:30
人数	大人

ご連絡先 ※の項目は必須です。

診療の参考となりますのでご記入ください。

１．いつ頃から症状がありますか？	今日（来院日当日）昨日（来院日前日）２、３日前１週間前それより前（１週間以上前）
２．どのような症状ですか？
３-１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？	はいいいえ
３-2．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
４-1．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？	はいいいえ
４-2．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。